Ксения Линкевич Психолог, Кандидат психологических наук

Информированное согласие

На одной из первых консультаций я предлагаю клиентам внимательно ознакомиться и подписать приведенный ниже документ. В нем подробно изложены организационные условия моей индивидуальной психологической работы, а также принципы и правила взаимодействия с клиентом / клиенткой.

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА / КЛИЕНТКИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

 

Психологическая работа (консультирование, психотерапия, терапия) – это особый вид отношений, которые строятся по определенным правилам. Далее я буду использовать слово "терапия", имея в виду и психотерапию, и психологическое консультирование.

Ниже я рассказываю о правилах, которых мы будем придерживаться на всем протяжении совместной работы. Если у Вас появятся вопросы по этим правилам, мы обсудим их во время ближайшей сессии.

Этот документ содержит следующие разделы:

1. Информация об участниках терапии

1.1. Информация о психологе

1.2. Информация о клиенте / клиентке

2. Принципы взаимодействия в процессе терапии

2.1. Отказ от двойных отношений

2.2. Правила коммуникации

2.3. Порядок оплаты сессий

2.4. Предъявление претензий

3. Организация терапевтического процесса

3.1. Время проведения сессий

3.2. Документирование встреч

3.3. Длительность и завершение терапии

В конце документа указаны мои контактные данные.

Если Вы согласны на работу со мной на обозначенных ниже условиях, пожалуйста, впишите свои данные, и мы подпишем этот документ.

Одна из двух копий документа останется у Вас, одна – у меня.

 

1. Информация об участниках терапии

1.1. Информация о психологе

Я являюсь дипломированным психологом, клиническим (медицинским) психологом, кандидатом психологических наук.

На регулярной основе я прохожу курсы повышения квалификации по разным направлениям психотерапии, профессиональные обучающие программы и тренинги, участвую в профессиональных научных и научно-практических мероприятиях. Также я повышаю профессиональное мастерство посредством супервизий и интервизий.

С полной информацией обо мне как о специалисте Вы можете ознакомиться на странице в интернете:

http://ksenia-linkevich.ru/

Я имею право не предоставлять любую иную личную информацию о себе без объяснения причин.

1.2. Информация о клиенте / клиентке

В ходе терапии обсуждаются, как правило, трудные жизненные ситуации, упоминаются многие события личной истории. Предоставление с Вашей стороны полной и достоверной информации о себе – одно из обязательных условий максимальной эффективности работы. Однако это может сопровождаться сильными негативными переживаниями.

Для защиты Вашей личной истории и Ваших чувств я придерживаюсь правила конфиденциальности. Оно подразумевает соблюдение ряда условий, которые изложены ниже:

I. Нераскрытие личности клиента / клиентки

Я не вправе раскрывать факт наших с Вами терапевтических отношений никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже:

  1. Если в ходе терапии будет выявлена высокая вероятность суицидальных действий, я оставляю за собой право разыскать (используя социальные сети и поисковые системы, доступные легально) людей из Вашего окружения и предупредить их о том, что Ваша жизнь находится в опасности. Также я оставляю за собой право действовать иными законными способами для защиты Вашей жизни.
  2. Если в ходе терапии выяснится, что Вы проявляете насилие или выраженное пренебрежение к нуждам несовершеннолетних детей, я оставляю за собой право информировать об этом органы опеки.
  3. Если в ходе терапии появится достоверная информация о том, что Ваши действия существенно угрожают жизни третьего лица, я оставляю за собой право информировать об этом данного человека, его / ее близких, а также правоохранительные органы.

Обращаю Ваше внимание, что такое раскрытие конфиденциальности с целью защиты Вашей жизни и жизни других людей предписывается законами Российской Федерации.

В перечисленных выше случаях, я обязуюсь вести записи, описывающие предпринятые мною действия и их результаты. Эти записи по запросу могут быть предоставлены Вам, правоохранительным органам, органам опеки и профессиональному психологическому сообществу для оценки моих действий.

II. Использование настоящего имени

В процессе терапии Вы можете использовать любое имя или псевдоним. Тем не менее, для того чтобы этот документ имел юридическую силу, я прошу подписать его Вашим полным именем, соответствующим данным паспорта.

III. Неиспользование информации, полученной вне терапии

Я не интересуюсь Вашей личностью, жизнью или окружением за пределами терапии. В случае получения какой-либо информации о Вас вне сессии (например, в социальных сетях, профессиональных сообществах, из публичных выступлений и т.д.), я не комментирую и не упоминаю ее до тех пор, пока Вы сами не вынесете ее на обсуждение в процессе терапии.

IV. Условия раскрытия случая

Для повышения качества и эффективности моей работы я оставляю за собой право выносить возникшие у меня в процессе терапии сложности на обсуждение с коллегами в формате супервизий и интервизий. В этом случае будет сохранена тайна Вашей личности, а терапевтический случай будет описан мной в общих чертах.

Если после окончания терапии мне потребуется опубликовать описание ее процесса в научном или научно-популярном издании, я свяжусь с Вами дополнительно. Вы имеете право как отказать мне в этом, так и дать согласие на публикацию (в том числе, при соблюдении ряда условий).

 

2. Принципы взаимодействия в процессе терапии

2.1. Отказ от двойных отношений

В целях достижения наибольшей эффективности, в процессе терапии я не вступаю в намеренное общение с Вами вне терапии, не вступаю в дружеские, сексуальные или романтические отношения с Вами в период терапии и на протяжении минимум трех лет после ее окончания.

Поскольку моя деятельность не ограничивается консультативной и терапевтической работой, если Вы захотите до завершения терапии принять участие в других моих программах, мы с Вами обговорим такую возможность и примем совместное решение о целесообразности этих действий. В случае принятия положительного решения Ваше участие в иной программе может стать материалом для работы в процессе терапии.

Кроме того, до окончания терапии я не взаимодействую с Вами в рамках Вашей профессиональной деятельности.

2.2. Правила коммуникации

Все предоставляемые мной контактные данные до окончания терапии Вы можете использовать только в целях согласования времени или отмены встреч, а также решения других вопросов по организации нашей работы.

Прошу связываться со мной преимущественно по номеру мобильного телефона (звонки, смс) или через личные сообщения в социальных сетях (ВКонтакте, Фейсбук). Если Вам удобнее пользоваться другим каналом связи, прошу сообщить мне об этом дополнительно.

2.3. Порядок оплаты сессий

Стоимость одной терапевтической встречи на момент подписания данного документа составляет 2000 рублей за каждую 55-минутную сессию.

Я оставляю за собой право пересматривать стоимость сессии, однако до завершения терапии для Вас она останется неизменной. При повторном обращении стоимость сессии может измениться, о чем я сообщу при новом обращении.

Вы можете оплачивать встречу наличными в конце сессии или переводом на банковскую карту в течение первых суток после окончания сессии. Банковская комиссия при ее наличии уплачивается Вами. Номер банковской карты я предоставляю по запросу.

В случае Вашего опоздания на встречу или отмены сессии менее чем за 2 часа до ее начала Вы обязуетесь оплатить полную стоимость сессии, даже если она не состоялась. В случае отмены сессии менее, чем за сутки, Вы обязуетесь оплатить стоимость аренды кабинета в размере 300 рублей.

2.4. Предъявление претензий

Процесс терапии часто вызывает сложные, противоречивые чувства. Поэтому возникновение негативных эмоций и претензий по отношению ко мне – часть процесса терапии. При их возникновении прошу свободно сообщить об этом во время сессии.

Тем не менее, Вы имеете полное право на публичное выражение претензий, обсуждение хода терапии с любыми лицами, в любом ключе и в любое время.

Если Вы считаете, что Ваши права были ущемлены, Вы можете направить претензию в Этический комитет Российского психологического общества: ethics@psyrus.ru, почтовый адрес: 125009 г. Москва, ул. Моховая, д.11, стр. 9. К сожалению, в настоящее время Этический комитет РПО довольно формальный орган, но, я надеюсь, так будет не всегда.

 

3. Организация терапевтического процесса

3.1. Время проведения сессий

Время следующей встречи мы согласовываем в конце каждой сессии, даже если есть договоренность о стабильном графике встреч.

В случае отмены или переноса времени встречи прошу известить меня не менее, чем за сутки до назначенной сессии. В случае отмены сессии меньше, чем за сутки, или Вашего опоздания на встречу вы обязуетесь оплатить сумму, указанную в пункте 2.3.

Со своей стороны, я также обязуюсь заранее сообщать об изменениях в моем расписании (необходимости переноса встречи, отъезде на определенный срок и т.д.), но не менее, чем за сутки до назначенной встречи.

3.2. Документирование встреч

В процессе нашей работы я веду записи, в которых описываю ход встречи, предоставленную Вами информацию и свои мысли. У Вас есть право на получение копии этих записей в процессе терапии.

Во время сессии я оставляю за собой право по устному согласованию с Вами вести видео- и аудиозапись. Вы также можете получить копию этих материалов по запросу.

Все перечисленные материалы я обязуюсь использовать только в профессиональных целях.

3.3. Длительность и завершение терапии

Точная длительность терапии не может быть установлена в силу уникальности каждого конкретного случая. В начале терапии я озвучу свой прогноз относительно длительности терапии с опорой на собственный профессиональный опыт и опыт коллег. Однако озвученная мной длительность работы может измениться как в большую, так и в меньшую сторону в зависимости от хода терапии. На любом этапе терапии по Вашему запросу я смогу дать новый приблизительный прогноз длительности работы, с учетом уже проделанной работы.

Вы в праве закончить терапию как только сочтете нужным, без каких-либо дополнительных условий. Однако следует понимать, что прерывание терапии нежелательно в силу ее сложности и эмоциональной значимости для Вас. Поэтому если Вы примите решение о выходе из терапии, я предлагаю посвятить несколько встреч завершению процесса и подведению итогов.

 

Контактная информация и принятие договоренностей

Подписывая данный документ, Вы выражаете свое согласие с описанными выше условиями.

 

Клиент(ка)

ФИО ___________________

Подпись ________________

E-mail   _________________

Телефон________________

 

Психолог

Линкевич Ксения Владимировна

Подпись ________________

E-mail:    ksenia-linkevich@mail.ru

Телефон: +7 (904) 330 56 88 

 

Дата: ________ 201__ года

 

 

Записаться на индивидуальную психологическую консультацию / психотерапию: http://ksenia-linkevich.ru/contact/